B.1 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Requisiti di partecipazione)
Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale
Servizio Politiche per l’Impresa

Oggetto: Avviso Pubblico per l’istituzione dell’Offerta Formativa Pubblica anno 2019. Apprendistato professionalizzante (art. 44 del D.Lgs. 15/06/2015 n. 81). Dichiarazione sostitutiva di atto notorio

_l_      sottoscritt__	
Dati identificativi del rappresentante dell’agenzia formativa firmatario della lettera di candidatura	Cognome	Nome	
			
	Codice fiscale	Natura della carica (specificare)	
		 legale rappresentante
 procuratore speciale del legale rappresentante
 altro (specificare)	
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	Sesso
(barrare la relativa casella)	
			M  q	F q	

in nome e per conto dell’Agenzia formativa di seguito descritta	
Dati identificativi dell’agenzia formativa	Denominazione	Codice Fiscale	
			
	Comune	C.a.p.	Provincia (sigla)	
				
	Frazione	via	numero civico	
				
	Telefono o cellulare	Indirizzo di posta elettronica	

DICHIARA	
CONTENUTO DEL DOSSIER DI CANDIDATURA IN FORMA SINGOLA O IN RT

(barrare solo le caselle che interessano)	sotto la propria responsabilità e Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, il soggetto decadrà, automaticamente, dalla concessione del finanziamento ed il dichiarante incorrerà nelle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e per dichiarazioni mendaci	
	•	che l’agenzia formativa è iscritta nell’elenco regionale dei “Soggetti abilitati a proporre e realizzare interventi di formazione professionale” macro-tipologia C, di cui alla D.G.R. n. 7/10 del 22.2.2005 avente ad oggetto “Decreto del Ministero del Lavoro del 25/05/2001 n.166 - Indirizzi generali sulle modalità di accreditamento dei soggetti ammessi al finanziamento di progetti formativi finanziati con risorse pubbliche” e di essere a conoscenza e accettare tutte le disposizioni del sistema regionale di accreditamento;
•	con vincolo           
•	senza vincolo
•	di aver preso visione e di accettare integralmente le disposizioni dell’Avviso in oggetto e delle relative Linee Guida e di essere consapevole degli adempimenti richiesti, nessuno escluso;
•	partecipare al presente Avviso, per un solo lotto finanziario della medesima area territoriale come componente di un solo Raggruppamento Temporaneo o come Agenzia singola;
•	partecipare al presente Avviso, al massimo per tre aree territoriali, come componente di un Raggruppamento Temporaneo o come Agenzia singola;
•	di non incorrere in uno o più dei motivi di esclusione previsti dall’art. 80 del Decreto Legislativo 18 aprile 2016, n. 50;
•	di essere in regola con le norme della Legge n. 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili o, in alternativa, non essere soggetta alle norme di cui alla Legge n. 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili perché occupa un numero inferiore a 15 dipendenti;
•	di aver preso visione dell’informativa sulla privacy (D.Lgs 196/2003 Codice della privacy– T.U sulla Privacy della Repubblica italiana, modificato dal D.Lgs 101/2018, in attuazione del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e di autorizzare il trattamento dei dati personali sulla base della medesima.	

Sottoscrizione della domanda Dichiarazione sostitutiva di atto notorio	Luogo	Data	Cognome	Nome	Firma digitale	

					

	B.2 - DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRSI IN RT
	
	Spett.le
	Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale
	Servizio Politiche per l’Impresa

	Oggetto: Avviso pubblico per l’istituzione dell’offerta formativa pubblica anno 2019 apprendistato professionalizzante (art. 44 d.lgs. n. 81/2015). Dichiarazione di impegno a costituirsi in RT

	A – Capofila RT
	_l_      sottoscritt__	
	Dati identificativi del rappresentante dell’agenzia formativa firmatario della lettera di candidatura		Cognome		Nome	

		Codice fiscale		Natura della carica (specificare)	
				 legale rappresentante
	 procuratore speciale del legale rappresentante
	 altro (specificare)	
		Luogo di nascita		Data di nascita	
					
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica		Sesso
	(barrare la relativa casella)	
						M  q		F  q	

	in nome e per conto dell’Agenzia formativa di seguito descritta	
	Dati identificativi dell’agenzia formativa		Denominazione		Codice Fiscale	
					
		Comune		C.a.p.		Provincia (sigla)	
							
		Frazione		via		numero civico	
							
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica	
							
	RUOLO NEL RT		Quota finanziaria		Competenze all’interno della proposta progettuale	
	Capofila				

	B – Componente 2 RT
	_l_      sottoscritt__	
	Dati identificativi del rappresentante del soggetto firmatario della lettera di candidatura		Cognome		Nome	
					
		Codice fiscale		Natura della carica (specificare)	
				 legale rappresentante
	 procuratore speciale del legale rappresentante
	 altro (specificare)	
		Luogo di nascita		Data di nascita	
					
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica		Sesso
	(barrare la relativa casella)	
						M  q		F  q	

	in nome e per conto dell’agenzia formativa di seguito descritta	
	Dati identificativi dell’agenzia formativa  		Denominazione		Codice Fiscale	
					
		Comune		C.a.p.		Provincia (sigla)	
							
		Frazione		via		numero civico	
							
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica	
							
	RUOLO NEL RT		Quota finanziaria		Competenze all’interno della proposta progettuale	
	Componente 2				

	C – Componente 3 RT3
	_l_      sottoscritt__	
	Dati identificativi del rappresentante del soggetto firmatario della lettera di candidatura		Cognome		Nome	
					
		Codice fiscale		Natura della carica (specificare)	
				 legale rappresentante
	 procuratore speciale del legale rappresentante
	 altro (specificare)	
		Luogo di nascita		Data di nascita	
					
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica		Sesso
	(barrare la relativa casella)	
						M  q		F  q	

	in nome e per conto dell’agenzia formativa di seguito descritta	
	Dati identificativi dell’agenzia formativa		Denominazione		Codice Fiscale	
					
		Comune		C.a.p.		Provincia (sigla)	
							
		Frazione		via		numero civico	
							
		Telefono o cellulare		Indirizzo di posta elettronica	
							
	RUOLO NEL RT		Quota finanziaria		Competenze all’interno della proposta progettuale	
	Componente 3	

	DICHIARANO	
	CONTENUTO DEL DOSSIER DI CANDIDATURA (RT)

	

	(barrare solo le caselle che interessano)		sotto la propria responsabilità e consapevoli delle sanzioni penali nell’ipotesi di dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000	
		q di impegnarsi, una volta disposta la concessione del finanziamento e prima dell’avvio delle attività, a costituirsi giuridicamente in Raggruppamento Temporaneo, conformandosi alla disciplina prevista dall’art. 48 del D.Lgs. n. 50/2016,
	q di impegnarsi, una volta disposta la concessione del finanziamento e prima dell’avvio delle attività, a conferire con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno dei soggetti in raccordo, ai sensi dell’art. 48 del D. Lgs. 50/2016;
	q di nominare, fin d’ora, Capofila del costituendo raggruppamento temporaneo l’Agenzia formativa di cui alla precedente sezione A.	

	Sottoscrizione della lettera di candidatura per l’agenzia A - capofila del RT		Luogo		Data		Cognome		Nome		Firma digitale4	

												
	Sottoscrizione della lettera di candidatura per l’agenzia C - Componente 2 del RT		Luogo		Data		Cognome		Nome		Firma digitale	
											
	Sottoscrizione della lettera di candidatura per l’agenzia C - Componente 3 del RT5		Luogo		Data		Cognome		Nome		Firma digitale